EXAMEN DE LA CABEZA

 

 Posición: La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado (siendo este la mejor forma) o acostado, es esencial una buena luz, de preferencia clara del día ya que la ictericia queda enmarcada por la luz artificial. Hay que exponer completamente cuello y hombros. El examinador pasa de delante atrás del paciente para facilitar la inspección y palpación.

 Piel: Observar particularmente las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas, y la piel telanectasica producida por radioterapia.

Cuero cabelludo y pelo: Deben registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara. No es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo. Hay que palpar sistemáticamente el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de ambas manos aplicadas sobre toda la bóveda craneal.

Ojos: Observar el siguiente dato estado de las cejas, forma de los ojos, dimensiones e irregularidades de las pupilas, posición del globo ocular y estado de esclerótida y conjuntiva. Examinar los movimientos extra oculares moviendo ligeramente un dedo hacia delante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil. Buscar los movimientos bruscos (nistagmos9, la incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos limitados de uno o ambos ojos. Determinarse a reacción de las pupilas a la luz y acomodación.

Por ultimo el examen oftalmoscopico que refiere a signos de enfermedad arterial y aumento de presión intracraneal.

Oídos: La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice muy cerca de la oreja. Luego se examinan con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos.

Nariz:Observar su contorno y simetría, con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente atrás y se pone a la inspección de ventanas nasales mediante una luz. Se observa el tabique por transluminación, proyectando la luz dentro de una ventana y observando por la otra, vigílese con particular cuidado si hay perforación o desviación del tabique se determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas mediante especulo nasal se puede efectuar una inspección mas detallada de la nariz.

Algunas lesiones de la piel

Nevo pigmentado, entre estos están:

Nevo intradérmico: el aspecto de la lesión varia considerablemente, desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada  hasta una carnosidad, papila verrugosa pardo obscura, comúnmente tiene pelo, rara vez se encuentran en la piel de las palmas de las manos, plantas de los pies, yemas de los dedos de las manos o pies o en el escroto.

Nevo de unión lesión intradérmica: hay una irregularidad e las células en la unión de la epidermis con la dermis, se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa sin pelo de color pardo claro a oscuro, su tamaño puede variar de algunos milímetros a centímetros de diámetro.

Nevo compuesto: esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores.

Nevo azul o mancha mongólica: es una lesión intradérmica se presenta como una mancha lisa, sin pelo o ligeramente levantada de color pardo obscuro a pizarra o azul gris, aparece en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas.

Melanoma juvenil: no tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso, rara vez se ulcera, en una biopsia de la lesión, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcadas sugestivas de melanoma maligno, deben considerarse como benignas.

Melanoma maligno: el primer signo es la aparición de metástasis sin embargo cualquier cambio de tamaño ulceración irritación o profundización de la pigmentación debe considerarse como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.

Papiloma pigmentado (verruga senil): aparece después de los 40 anos de edad constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada son únicos o aparecen en  por grupos en cara cuello y tronco, su transformación maligna es muy rara cuando se produce lo hace en forma de carcinoma epidermoide de crecimiento lento.

 

Quiste sebáceo: suele aparecer en el cuero cabelludo, por detrás de las orejas y en cara y cuello constituyendo un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre, puede originar rápido aumento de volumen y suele acompañarse de hipersensibilidad enrojecimiento e induración de los tejidos vecinos.

 

Quistes dermoides: se observan en puntos de fusión del ectodermo en el desarrollo fetal, por lo tato suele presentarse en la línea media del cuerpo, en la piel de la frente o del cuero cabelludo y en los ángulos externos de las hendeduras perpebrales.

Cáncer metastasico: en este parece un lobulado bruscamente en la piel del cráneo o del cuello en una persona que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastasica, esta en el cráneo suele aparecer en forma de nódulos redondeados, lisos, que aparecen quistes del cuero cabelludo.

Queratosis senil: las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide, al principio estas parecen simples pecas pero mas tarde parecen excrecencias verrugosas de color pardo, estas se descaman y dejan una costra superficial húmeda que rápidamente se recubre de un nuevo crecimiento de escamas parduscas.

Queratosis seborreica: es una lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas y húmedas, si hay aumento progresivo de volumen la lesión puede representar la primera etapa de un carcinoma.


 

Cáncer epidermoide: aparece con frecuencia en cuello cara y cuero cabelludo, constituye un pequeño engrosamiento móvil y  ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial, pronto se ulcera y mas tarde constituye una ulceración dura, excavada, con base necrótica que produce exudación considerable, una ulcera infectada indolora de l piel casi invariablemente es un carcinoma epidermoide.

Carcinoma de células basales: suele aparecer alrededor de los ojos, oídos, y nariz, al principio parece un granito de color gris perlino, cuando aumenta tiene borde firme y elevado.

Cavidad bucal

Es frecuente de neoplasias asintomáticas hay que observar los labios dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladares blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y orofaringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.

Inspección hay que observar primero los labios, encías y dientes, se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anterior de las encías, luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua, al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios, hay que notar la presencia de mal oclusión, falta de dientes o higiene dental defectuosa, observar la abertura del conducto de stenon , indicar al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie, hay que observar cuidadosamente las papilas circunvaladas de las superficies dorsal y lateral, su hipertrofia es común y simular una neoplasia.

Palpación la mucosa bucal se explora con el dedo índice y pulgar, los bordes alveolares y la zona amigdalar se exploran deslizando los dedos a lo largo del suelo de la boca, cruzando por detrás del ultimo molar y siguiendo por el borde lateral de los alveolares., este se competa observando con un espejo la base de la lengua, hipofaringe, laringe y nasofaringe.

Lesiones de la cavidad bucal

Cáncer: puede producirse en cualquier zona de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvaladas, sus lugares de elección son los lados y la superficie inferior de la lengua, su  base, el suelo de la boca, los bordes alveolares y la mucosa bucal.

Cáncer de la lengua: es el tumor maligno mas frecuente de la cavidad bucal, aparee en la base de la lengua a lo largo de los bordes o en la superficie inferior y suele extenderse al sueno de la boca, sus características son las de una ulcera necrótica indurada, la metástasis son frecuentes y precoces, los ganglios submaxilares y submentoniano suelen ser los primeros afectados n las lesiones de los dos tercios anteriores de la lengua.



 

Cáncer de labio: se observa sobre todo en los varones después de los 50 anos, aparece  como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea o como excrecencia verrugosa, las metástasis son tardías.

Leucoplasia: aparece al principio en forma de placa blanquecina translucida que reviste las mucosas de la lengua, puede haber fisuras y ulceras superficiales secundarias por infección, el cáncer se desarrolla a veces en zonas prexistentes de leucoplasia.

Lesiones benignas de la lengua

Su humedad es indicador de buena hidratación siempre que el paciente no espire por la boca, la arriboflavinosis aquí las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo obscuro, en la pelagra el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie dolorosa, esta es complicación frecuente de terapéutica antibiótica prolongada e intensa, las fisuras longitudinales son características de la sífilis en la lengua geográfica el epitelio superficial se descama en placas irregulares circinadas con zonas centrales de curación.

Las ulceras benignas provienen de traumatismos irritación por dientes enfermos, dentaduras mal adaptadas e inflamaciones, son dolorosas y superficiales, la tuberculosis produce una lesión superficial muy dolorosa de la lengua.

Lesiones benignas de labios, dientes y mucosa

Herpes labial: aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo, redondeada, con costras, a nivel de la mucosa del labio.

Gingivitis: se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías y sangrado de la mucosa.

Chancros:  Sífilis primaria produce en el labio un nódulo que parece botón de consistencia firme e indolora si se ulcera puede simular un cáncer.

Épulis: es un tumor nodular característicos de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia firme, no doloroso a la palpación.

Dientes de Hutchinson: son manifestaciones de sífilis congénita, afectados los incisivos superiores centrales.

Quistes epiteliales: se observa en el suelo de la boca, una ránula aparece como hinchazón superficial tensa de color azulado, translucida a uno u otro lado del frenillo.

Melanosis de mucosa bucal o póliposis intestinal: (síndrome de peutz- jeghers) este se acompaña de anemia ya que el paciente se queja de dolor abdominal recurrente y estreñido, aquí hay deposito de melanina en la piel y mucosa acompañados de poliposis del intestino delgado.

Lesiones de la orofaringe

Amigdalitis: simple presencia de una amígdala ligeramente aumentada de tamaño de volumen no es anormal.

Amigdalitis aguda: el principio es brusco con fiebre y dolor de garganta amígdalas hinchadas y enrojecidas, la superficie suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que sale de las criptas amigdalinas.

Amigdalitis crónica: hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de la amígdala faríngea que produce obstrucción parcial y disminuye la audición. Abscesos peri amigdalinos hay dificultad para abrir la boca, la zona amigdalar esta intensamente edematosa e hinchada.

Tuberculosis amigdalar: estas son asientos primario de tuberculosis cervical.

Absceso retrofaringeo: se da en niños y produce hinchazón.

Glándulas salivales

Glándula parótida

Parotiditis glándula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se extiende hacia abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar, el orificio del conducto de stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor.

Tumores pleomorficos: de la parótida la glándula suele estar crecida difusamente, dura, no sensible y ligeramente movible, este suele crecer lentamente, esta se considera como maligna.

 

Cáncer de la parótida: quien indica este es la fijeza y dureza pétrea del carcinoma, la parálisis del séptimo par constituye signo diagnostico.

Glándula submaxilar

 

Puede percibirse como una masa ovoidea aplanada, lisa, móvil e indolora, se endurece y es más fácil de palpar en pacientes de edad avanzada pudiendo confundirse con un tumor.  Estas son asiento frecuente de inflamación calcárea, puede estar afectada por tuberculosis en ocasiones la adenitis tuberculosa afectada a la glándula submaxilar y la localización inicial de la inflamación resulta difícil de determinar, los tumores de la submaxilar son menos frecuentes que los de la parótida, pero tienen mucha mayor tendencia a ser carcinomatoso. 

                                       Fascie adenoidea

Aspecto característico de la cara de algunos niños, que consiste en expresión de algunos niños, que consiste en expresión de desinterés, mirada ausente, boca entreabierta y respiración oral.  Es producida por obstrucción crónina de la rinofaringe cuya causa más frecuente es la hipertrofia adenoidea. Cuando se mantiene por mucho tiempo se van deformando las estructuras maxilares, palatinas y nasal

  

Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.