sábado, 3 de noviembre de 2012

EXAMEN DE ABDOMEN



Este examen se realiza con el fin principal de comprobar la existencia de masas o tumores abdominales y la presencia de viceromegalia. Para este examen el paciente debe de estar acostado boca arriba (decúbito dorsal) y con la cabeza y las rodillas apoyadas y ligeramente flexionadas, las manos deben hallarse a ambos lados del cuerpo y que el paciente esté cómodo y relajado.
Este examen, al igual que muchos otros, consta de las 4 técnicas explorativas básicas: La inspección, auscultación, percusión y palpación.



 
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 Inspección  


Obsérvese el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La aversión umbilical puede ser signo de distensión o líquido intraabdominal, también tiene importancia la presencia, carácter y posición de cicatrices abdominales.


El abdomen normal es simétrico, a cada lado de su línea media. No hay aumentos de volúmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsación de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos peristálticos. No debe haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas. Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales y la enfermedad de Cushing. La respiración es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiración).
Los contornos alterados del abdomen son:
1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa.
2. Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.
3. Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.
4. Abdomen excavado: emaciación, remplazo de la grasa subcutánea con músculo.



 
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Auscultación


Se realiza para identificar los ruidos normales y patológicos del abdomen. Se aprovecha la misma posición acostada en que se encuentra el sujeto. Esta puede ser mediata o inmediata.
Se debe  hacer la auscultación sistémica del abdomen para así poder escuchar los ruidos 
peristálticos normales o anormales.

Se debe de auscultar de 1 a 2 minutos cada cuadrante del abdomen en busca de los ruido hidroaéreos o peristálticos. En ocaciones, si el paciente es delgado, se puede percibir         también el latido de la aorta abdominal.




 
 
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Percusión

Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por excepción, en otras posiciones. Con la percusión se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. La técnica seguida es la dígito-digital. Los golpes de percusión se difunden fácilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad.
La percusión se hace recorriendo todo el vientre, con el propósito de tener una impresión de conjunto. Percuta sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los órganos sólidos abdominales. El sonido timpánico indica gas en el intestino subyacente.


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Pruebas especiales 
 
Signo de dolor al toser.
Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.
Prueba del psoas ilíaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas.
Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en ángulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolor hipogástrico si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.
Signo del dolor contra lateral.
Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.
Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitóneo extenso.


Palpación

Esta se divide en dos tipos: "Superficial y profunda" y puede ser tanto monomanual como bimanual. Este es el paso fundamental del examen abdominal común, para lograr realizar una buena palpación, los músculos abdominales del paciente tienen que estar relajado.

 

Palpación superficial:

 

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Esta se realiza de manera monomanual.Se debe de realizar con la palma de la mano apoyada suavemente sobre el abdomeny con los dedos flexionados y unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, se tratanda de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. 

Se debe de examinar lo siguiente:

*Explorar posibles abombamientos.
*Explorar el espesor de la pared abdominal.
*Examinar la piel, tejido celular y los músculos.
*Explorar orificios naturales, la línea media abdominal.
*Posibles eventraciones.
*Alteraciones de la sensibilidad parietal.
Durante esta palpación se pueden presentar en la pared abdominal varios signos, como son:—Signo de Blumberg (Descompensacion brusca de la pared localizado), —Signo de Guenau de mussy, —Abdomen en tabla...

 

Palpación viceral o profunda:

 

 

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Esta se puede realizar tanto mono como bimanual. Se deben de poner los dedos índices en contacto, con las manos superpuestas.También puede usarse la maniobra anteroposterior o de peloteo o la maniobra de deslizamiento,desnivel o arrastre.

 

 Hígado

El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico. La palpación se efectúa de la siguiente manera: los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al arriba para así poder palpar el  hígado cuando descienda con la respiración.

La palpación por fuera del músculo recto permitirá identificar un borde de hígado que de otra manera quedaría enmascarado por el espasmo voluntario del mismo músculo.




 Vesícula biliar

La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.
 
 
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Bazo 



Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. Se le indica al paciente que respire profundo, colocando los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Si hay sospechas de una hipertrofia esplénica, se debe someter al paciente otra vez a la palpación ahora sobre el lado derecho. Estando el paciente acostado, se pone el brazo y puño izquierdo debajo del, entonces girando hacia adelante y estirando el ranquis facilitando la palpación del bazo.


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 Riñones
 

 El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. La maniobra es similar a la de la palpación esplénica pero la mano izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo más hacia la línea media. Esta maniobra se repite en el lado derecho. El polo inferior del riñón derecho muchas veces es palpable como una masa lisa redondeada que con la respiración se desplaza hacia abajo. El riñón izquierdo no se palpa a menos que este aumentado de volumen o posición anormalmente fija.
 
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Vejiga urinaria

Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.
La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.


 
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 Colon


El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. 

En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. 

El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.


 
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 Valoración de una masa abdominal.


El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. Una masa de localización  imprecisa carece de significado a menos que haya motivos para sospechar de una lesión neoplásica de los ganglios aorticos. Una masa pulsátil alrededor del ombligo o debajo de el palpable puede ser que sea un aneurisma abdominal.
La movilidad de la masa tiene gran significado. Las lesiones se desplazan hacia abajo con la respiración, si esta no se desplaza con la respiración sino también con la palpación, probablemente esta adyacente al hígado. Otra cosa que se debe tomar en cuenta a la  hora de la valoración de de una masa es la forma, consistencia y sensibilidad de esta. Las lesiones indoloras, nodulares, de dureza pétrea hacen sospechar de un tumor malígno. Una masa redonda, lisa, tensa generalmente indica quistes. La sensibilidad hará sospecharse de inflamación, hemorragia o necrosis.



 
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Descubrimiento de líquido dentro del abdomen.
 
La presencia de líquido en la cavidad peritoneal suele descubrirse con una onda líquida. El examinador debe percutir un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco opuesto con la otra. Cuando hay líquido, al percutir con el dedo un impulso se transmite a la mano que palpa el flanco opuesto. Puede ser positivo en personas obesas y en pacientes con quistes ováricos de gran volumen.


  
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 Distinción entre líquido de quiste ovárico voluminoso y ascitis.

En la ascitis el abdomen está uniformemente distendido, con plenitud a nivel de los flancos, hay timpanismo en la parte anterior y zona de matidéz en los flancos, que se desplaza al cambiar el paciente de posición.
 En un quiste de ovario puede haber asimetría de la hinchazón abdominal, hay maticez en la parte anterior y timpanismo en los flancos. Al cambiar de posición no hay desplazamiento de la matidez.

Peloteo. En presencia de ascitis es difícil percibir una masa pero suele descubrirse el peloteo. Se comprime con brusquedad el abdomen donde se sospecha la presencia de la masa, cuando el líquido se desplaza la masa flota percutiendo sobre los dedos que palpan.

Signo del charco. Este signo ayuda en el diagnóstico de una ascitis mínima y no está influenciado con la obesidad. Este signo se realiza de la siguiente forma: se le pide al paciente que descanse boca abajo por unos minutos, sosteniendo su cuerpo con manos y rodillas. El examinador coloca el estetoscopio contra la parte mas baja del abdomen, golpea suavemente un flanco siempre con la misma intensidad y mueve el estetoscopio gradualmente hacia el flanco opuesto al sitio de percusión. Un signo de charco es positivo cuando la nota de percusión aumenta considerablemente en carácter de intensidad a medida que se mueve el estetoscopio hacia el flanco opuesto.



Hígado aumentado de volumen.



 
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La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Hepatomegalia es fácil de detectar cuando el paciente está relajado y no hay distensión abdominal. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular o nodular si la hipertrofia depende de un carcinoma. Si el hígado esta aumentado de volumen hay que buscar signos de ictericia en las conjuntivas y se examinara cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones a causa de un rascado por prurito, de ictericia y angiomas de arañas. Las manos pueden tener enrojecimiento (palmas hepáticas) o venas abdominales dilatadas.


Vesicular biliar aumentada de volumen.



 
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La vesícula biliar aumentada de volumen  se palpa con tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Puede estar más lejos, en el flanco o más cerca, en el epigastrio.
Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es señal de colecistitis aguda.
Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es caracterísitica de obstrucción maligna de las vías biliriares.



El estómago.



 
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Normalmente el estómago no puede sentirse, pero si esta distendido con aire a menudo puede delinearse por percusión.
La obstrucción Pilórica aguda causa vómito repetido grave, a menudo sin dilatación notable del estomago. Las perdidas electrolíticas son rápidas y graves, con hipocloremia y alcalosis hipocalemica. Puede haber choque y colapso. En la obstrucción Pilórica crónica de progreso lento, puede haber enorme agrandamiento del estómago con solo vómito intermitente en ocasiones. Puede haber muy poco trastorno del equilibrio de electrolitos y líquidos. El órgano agrandado y lleno de líquido puede palparse por debajo del ombligo.
Los tumores del estómago a menudo son palpables, lo mas comunes son carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma. La masa a menudo es movible y es empujada hacia abajo por el lóbulo izquierdo del hígado durante la inspiración.
Una gran masa gástrica palpable puede ser de crecimiento lento y se puede tratar bien mediante extirpación quirúrgica.

El intestino delgado.


  
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Carcinoma y linfoma son los tumores más comunes del intestino delgado. Los tumores de crecimiento lento  del intestino delgado pueden hacerse palpables antes de que haya una obstrucción. Una masa abdominal firme, que se mueve libremente, acompañada de molestias abdominales vagas posiblemente se trate de un tumor del intestino delgado o su mesenterio.




Bazo aumentado de volumen.


  
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El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirma la presencia de hipertrofia esplénica. Si sospecha de esplenomegalia se debe buscar los signos físicos de hiperplenismo. Investíguese conjuntivas, mucosas, piel en busca de palidez, púrpura e ictericia.




Riñón aumentado de volumen.

  
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El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, está aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su borde redondeado. El aumento de ambos riñones puede ser señal de enfermedad poliquísta congénita.


Vientre agudo.
 

Inspección

Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostada y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Obsérvese la expresión de su cara y la reparación. También se debe vigilar la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiraciones normales y peristaltismo visible.

Vigílese el pulso. El carácter y la frecuencia del pulso son datos muy importantes para saber la gravedad de un proceso abdominal agudo. Un pulso lento, lleno, regular, no excluye una infección peritoneal grave, pero indica que el paciente esta bien relacionado a ella. Un pulso moderadamente elevado, rápido y saltón es característico de una infección abdominal evolutiva.
Es importante palpar la arteria femoral, la ausencia de pulsación o discrepancia entre los dos lados en presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospechar de aneurisma disecante.

Auscultación

El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha de abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos.

Palpación

Se comienza por indicarle al paciente que tosa, ya que en casi de inflamación peritoneal esto puede desencadenar un fuerte dolor abdominal localizado en la zona afectada. Es importante investigar este dolor haciendo que el paciente señale en el punto exacto donde le duele.
 Signos diferenciales en el abdomen agudo.

 

Apendicitis aguda

  
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Las manifestaciones de esta enfermedad son innumerables. Puede simular a casi todos los procesos abdominales agudos. En las primeras fases quizás el paciente no parezca muy enfermo. Se queja del dolor persistente, que suele aumentar con el movimiento, prefiere estar acostado y quieto. En la auscultación el peristaltismo puede estar disminuido pero es normal. Puede haber espasmo voluntario del músculo recto derecho, pero no es verdadero.

Variaciones de apendicitis aguda:
  • Apendicitis retrocecal
  • Apendicitis pelviana
  • Apendicitis iliaca
  • Apendicitis obstructiva

Colecistitis aguda


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Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.
La frecuencia respiratoria suele estar aumentada, siempre hay peristaltismo. El abdomen silencioso suele ser signo de perforación de la vesícula. Mediante la palpación se detectan masas dolorosas, tensa, piriforme, formada por la vesícula aumentada de tamaño.

Ictericia y abdomen agudo.
 
Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareos, sufre dolor epigástrico. Es my común la hipotensión. Podemos ver retracción del epigastrio, rigidéz de madera de la musculatura abdominal, el dolor generalizado, el dolor por tacto rectal y la ausencia de peristaltismo.



 
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Pancreatitis aguda

  
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En la enfermedad pancreática los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos, dada la posición protegida del páncreas detrás del estómago, colon y epiplón gastrocólico. En pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio. En la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria. El daño físico mas fiel es el dolor profundo a  nivel del páncreas y el cuadrante superior izquierdo.

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