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Para desarrollar un buen examen físico de los genitales femeninos, primero debemos tomar en cuenta las siguientes pautas:
Buena iluminación.
Buena comunicación medico- paciente
Privacidad
Confianza
La paciente debe tener la vejiga vacía.
Para la Inspección: Tomaremos la forma y el desarrollo, si existe o no la presencia de tumores, condilomas, irritación, cambio de coloración, zonas blanquecinas, cicatrices.
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En la palpación: realizando el tacto vaginal, se palparán:
Glándula de Skene y de Bartholin(Generalmente no pueden palparse estas glándulas solo si presentan ambas formación de quistes).
Se realiza de manera bimanual y unimanual.
De igual manera se palparan:
El clitoris
Los labios mayores y menores
Orificio uretral y vaginal
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Examen Ginecológico
Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.
Se debe observar:
Caracteres sexuales secundarios
desarrollo del clítoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloración de las mucosas
si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.
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Hallazgos ginecológicos
Craurosis vulvar: después de la menopausia puede producirse atrofia progresiva de la vulva, los labios están aplanados y la piel es delgada y blanca, a veces tiene color rojizo o esta moteada. El orificio vaginal puede estar estenosado, es frecuente el prurito.
enfermedadelavulva.com
Leucoplasia vulvar: pequeñas placas a modo de película de un blanco lácteo dispersas irregularmente a nivel del clítoris, labios menores y perineo, muchas veces se acompaña de leucoplasia, el prurito es intenso.
Condilomas acuminados o verrugas venéreas: aparecen como excrescencias papilares de base ancha, a veces muy intensas, si las lesiones se ulceran o infectan, quizá sea necesario un examen ultramicroscópico para excluir la sífilis. Un chancro aparece como úlcera oval dura. Las lesiones secundarias de la sífilis se manifiestan como placas mucosas planas y anchas. La gonorrea no suele invadir la vulva, excepto las glándulas de Bartholin y de Skene.
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Linfogranuloma venéreo: se inicia como una ulcera superficial invasora, muchas veces se transmite por los linfáticos hacia el recto y la ingle. El diagnóstico se efectúa con la prueba de Frei.
www.taringa.net
Carcinoma de la vulva: se observa después de la menopausia, puede originarse en una zona de leucoplasia, el tumor crece poco a partir de una pequeña zona rugosa o de una pápula, para transformarse en lesión ulcerada voluminosa.
www.dermnet.com
Melanocarcinomas: pueden originarse en lunares pigmentado de la vulva, son tumores de desarrollo rápido.
www.aafp.org
Pólipo cervical, es causa frecuente de hemorragia intermenstrual, masa blanda móvil, pedunculada, que puede estar unida a la porción vaginal o al conducto cervical.
qutesa.com
Carcinoma del cuello: uno de los tumores malignos mas frecuentes en la mujer, la lesión inicial es el carcinoma in situ, a medida que la enfermedad progresa puede producir una masa externa voluminosa, en coliflor, que sangra fácilmente, o puede invadir en profundidad el cuello con poca o ninguna difusión superficial, mas tarde están invadido todo el cuello y la vagina.
Embarazo normal: el útero grávido constituye el tumor abdominal mas común en la mujer adulta, esta hipertrofiado de manera simétrica y tiene consistencia elástica y pastosa, el cuello probablemente este ablandado (signo de hegar), puede haber tinte azulado del introito (signo de Chadwick), la amenorrea puede ser signo sospechoso pero a veces persiste el flujo menstrual regular durante el embarazo. Leiomiomas del útero, frecuente en mujeres de raza negra, útero indoloro aumentado de volumen, los nódulos pueden ser muy pequeños o tan voluminosos que llenen la pelvis.
Tumores ováricos pequeños, masa pelviana que puede o no ser móvil, las masas pelvianas bilaterales, duras, muy móviles, probablemente sean quistes dermoides, un tumo pelviano duro y solido acompañado de derrame pleural probablemente sea un fibroma. Los tumores bilaterales fijados a la pelvis pueden ser quistes del endometrio. Si un tumor ovárico se acompaña de desarrollo sexual precoz o de rejuvenecimiento sexual mas allá de la menopausia, puede tratarse de un tumor de células granulosas. Un tumor ovárico acompañado de masculinización puede ser un arrenoblasto.
Rotura del embarazo tubárico, se caracteriza por amenorrea seguido de dolor abdominal bajo muy intenso y sensación de debilidad, síncope, náuseas y vómito.
www.bvs.sld.cu
Endometriosis, puede estar limitada al útero o invadir anexos, intestino o peritoneo, si esta afectado el útero, quizá se encuentre aumentado de volumen, pero el hallazgo principal se hace en los anexos, los ovarios pueden estar fijados y aumentados de volumen, pueden percibirse siembras en el fondo de saco de Douglas, el útero muchas veces esta en retroflexión y parcialmente fijado.
Examen rectal
Se introduce el índice en el recto, observar el tono del esfínter rectal y la presencia o ausencia de hemorroides. Debe buscarse la presencia de masas en el fondo de saco se confirma la resistencia de la pared vaginal posterior ejerciendo presión intensa, pero cuidadosa, con el dedo flexionado contra la pared anterior del recto. Si existe, inmediatamente se pondrá de manifiesto un retrocele.
INFORMACION GENERAL
Los carcinomas de la vagina son tumores poco comunes que comprenden un 1% a 2% de las malignidades ginecológicas. Pueden ser tratados efectivamente y, cuando se encuentran en etapas tempranas, con frecuencia son curables. La distinción histológica entre el carcinoma celular escamoso y el adenocarcinoma es importante porque los dos tipos representan enfermedades distintas, cada una con una patogénesis diferente y una historia natural distinta. El cáncer vaginal celular escamoso (aproximadamente 85% de los casos) inicialmente se disemina superficialmente dentro de la pared vaginal.
Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.
Se debe observar:
Caracteres sexuales secundarios
desarrollo del clítoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloración de las mucosas
si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.
Hallazgos ginecológicos
Craurosis vulvar: después de la menopausia puede producirse atrofia progresiva de la vulva, los labios están aplanados y la piel es delgada y blanca, a veces tiene color rojizo o esta moteada. El orificio vaginal puede estar estenosado, es frecuente el prurito.
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Leucoplasia vulvar: pequeñas placas a modo de película de un blanco lácteo dispersas irregularmente a nivel del clítoris, labios menores y perineo, muchas veces se acompaña de leucoplasia, el prurito es intenso.
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Granuloma inguinal: se inicia como una pequeña pápula que se ulcera, se disemina y puede acabar invadiendo toda la vulva y el perineo, la enfermedad es casi exclusiva de la raza negra. Confirma el diagnostico hallar los cuerpos de Donovan característicos en productos obtenidos por raspado de la úlcera.
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Carcinoma de la vulva: se observa después de la menopausia, puede originarse en una zona de leucoplasia, el tumor crece poco a partir de una pequeña zona rugosa o de una pápula, para transformarse en lesión ulcerada voluminosa.
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Melanocarcinomas: pueden originarse en lunares pigmentado de la vulva, son tumores de desarrollo rápido.
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Leucoplasia del cuello: zona gris perlina que destaca de la mucosa cervical rosada.
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Pólipo cervical, es causa frecuente de hemorragia intermenstrual, masa blanda móvil, pedunculada, que puede estar unida a la porción vaginal o al conducto cervical.
qutesa.com
Carcinoma del cuello: uno de los tumores malignos mas frecuentes en la mujer, la lesión inicial es el carcinoma in situ, a medida que la enfermedad progresa puede producir una masa externa voluminosa, en coliflor, que sangra fácilmente, o puede invadir en profundidad el cuello con poca o ninguna difusión superficial, mas tarde están invadido todo el cuello y la vagina.
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Carcinoma del endometrio: se establece por estudio microscópico del endometrio, en fases avanzadas de la enfermedad el útero esta hipertrofiado, son importantes las hemorragias diarias, intermenstruales y posmenstruales, pero no son obligadamente síntoma precoz de la enfermedad.
Tumores del ovario, se clasifican:
Tumores ováricos voluminosos, se trata de quistes, el abdomen es voluminoso, redondeado y mas prominente en la región paraumbilical que en los flancos, puede delimitarse una masa quística blanda que debe distinguirse de la ascitis, tienen valor diagnostico la percusión del abdomen y la prueba de la regla.
Tumores del ovario, se clasifican:
Tumores ováricos voluminosos, se trata de quistes, el abdomen es voluminoso, redondeado y mas prominente en la región paraumbilical que en los flancos, puede delimitarse una masa quística blanda que debe distinguirse de la ascitis, tienen valor diagnostico la percusión del abdomen y la prueba de la regla.
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Tumores ováricos pequeños, masa pelviana que puede o no ser móvil, las masas pelvianas bilaterales, duras, muy móviles, probablemente sean quistes dermoides, un tumo pelviano duro y solido acompañado de derrame pleural probablemente sea un fibroma. Los tumores bilaterales fijados a la pelvis pueden ser quistes del endometrio. Si un tumor ovárico se acompaña de desarrollo sexual precoz o de rejuvenecimiento sexual mas allá de la menopausia, puede tratarse de un tumor de células granulosas. Un tumor ovárico acompañado de masculinización puede ser un arrenoblasto.
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Los carcinomas de la vagina son tumores poco comunes que comprenden un 1% a 2% de las malignidades ginecológicas. Pueden ser tratados efectivamente y, cuando se encuentran en etapas tempranas, con frecuencia son curables. La distinción histológica entre el carcinoma celular escamoso y el adenocarcinoma es importante porque los dos tipos representan enfermedades distintas, cada una con una patogénesis diferente y una historia natural distinta. El cáncer vaginal celular escamoso (aproximadamente 85% de los casos) inicialmente se disemina superficialmente dentro de la pared vaginal.
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