GENITALES EXTERNOS FEMENINOS Y REGION RECTAL

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Para desarrollar un buen examen físico de los genitales femeninos, primero debemos tomar en cuenta las siguientes pautas:

Buena iluminación.

Buena comunicación medico- paciente

Privacidad

Confianza

La paciente debe tener la vejiga vacía.

Para la Inspección: Tomaremos la forma y el desarrollo, si existe o no la presencia de tumores, condilomas, irritación, cambio de coloración, zonas blanquecinas, cicatrices.





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En la palpación: realizando el tacto vaginal, se palparán:

Glándula de Skene y de Bartholin(Generalmente no pueden palparse estas glándulas solo si presentan ambas formación de quistes).
Se realiza de manera bimanual y unimanual.

De igual manera se palparan:
El clitoris
Los labios mayores y menores
Orificio uretral y vaginal






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Examen Ginecológico

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por una asistente femenina.


Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.


Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas, especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.

Se debe observar:

Caracteres sexuales secundarios
desarrollo del clítoris
desembocadura de la uretra
aspecto de los labios mayores y menores
coloración de las mucosas
si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.





 
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Hallazgos ginecológicos

Craurosis vulvar: después de la menopausia puede producirse atrofia progresiva de la vulva, los labios están aplanados y la piel es delgada y blanca, a veces tiene color rojizo o esta moteada. El orificio vaginal puede estar estenosado, es frecuente el prurito.

enfermedadelavulva.com


Leucoplasia vulvar: pequeñas placas a modo de película de un blanco lácteo dispersas irregularmente a nivel del clítoris, labios menores y perineo, muchas veces se acompaña de leucoplasia, el prurito es intenso.

lookfordiagnosis.com

Condilomas acuminados o verrugas venéreas: aparecen como excrescencias papilares de base ancha, a veces muy intensas, si las lesiones se ulceran o infectan, quizá sea necesario un examen ultramicroscópico para excluir la sífilis. Un chancro aparece como úlcera oval dura. Las lesiones secundarias de la sífilis se manifiestan como placas mucosas planas y anchas. La gonorrea no suele invadir la vulva, excepto las glándulas de Bartholin y de Skene.

sinlunaresyverrugas.info

Granuloma inguinal: se inicia como una pequeña pápula que se ulcera, se disemina y puede acabar invadiendo toda la vulva y el perineo, la enfermedad es casi exclusiva de la raza negra. Confirma el diagnostico hallar los cuerpos de Donovan característicos en productos obtenidos por raspado de la úlcera.

www.promocionyprevencion.com



Linfogranuloma venéreo: se inicia como una ulcera superficial invasora, muchas veces se transmite por los linfáticos hacia el recto y la ingle. El diagnóstico se efectúa con la prueba de Frei.

www.taringa.net




Carcinoma de la vulva: se observa después de la menopausia, puede originarse en una zona de leucoplasia, el tumor crece poco a partir de una pequeña zona rugosa o de una pápula, para transformarse en lesión ulcerada voluminosa.

www.dermnet.com


Melanocarcinomas: pueden originarse en lunares pigmentado de la vulva, son tumores de desarrollo rápido.

www.aafp.org

www.ferato.com

Leucoplasia del cuello: zona gris perlina que destaca de la mucosa cervical rosada.

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Pólipo cervical, es causa frecuente de hemorragia intermenstrual, masa blanda móvil, pedunculada, que puede estar unida a la porción vaginal o al conducto cervical.

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Carcinoma del cuello: uno de los tumores malignos mas frecuentes en la mujer, la lesión inicial es el carcinoma in situ, a medida que la enfermedad progresa puede producir una masa externa voluminosa, en coliflor, que sangra fácilmente, o puede invadir en profundidad el cuello con poca o ninguna difusión superficial, mas tarde están invadido todo el cuello y la vagina.

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Embarazo normal: el útero grávido constituye el tumor abdominal mas común en la mujer adulta, esta hipertrofiado de manera simétrica y tiene consistencia elástica y pastosa, el cuello probablemente este ablandado (signo de hegar), puede haber tinte azulado del introito (signo de Chadwick), la amenorrea puede ser signo sospechoso pero a veces persiste el flujo menstrual regular durante el embarazo. Leiomiomas del útero, frecuente en mujeres de raza negra, útero indoloro aumentado de volumen, los nódulos pueden ser muy pequeños o tan voluminosos que llenen la pelvis.

umm.edu

Carcinoma del endometrio: se establece por estudio microscópico del endometrio, en fases avanzadas de la enfermedad el útero esta hipertrofiado, son importantes las hemorragias diarias, intermenstruales y posmenstruales, pero no son obligadamente síntoma precoz de la enfermedad.


Tumores del ovario, se clasifican:


Tumores ováricos voluminosos, se trata de quistes, el abdomen es voluminoso, redondeado y mas prominente en la región paraumbilical que en los flancos, puede delimitarse una masa quística blanda que debe distinguirse de la ascitis, tienen valor diagnostico la percusión del abdomen y la prueba de la regla.

www.portalesmedicos.com

Tumores ováricos pequeños, masa pelviana que puede o no ser móvil, las masas pelvianas bilaterales, duras, muy móviles, probablemente sean quistes dermoides, un tumo pelviano duro y solido acompañado de derrame pleural probablemente sea un fibroma. Los tumores bilaterales fijados a la pelvis pueden ser quistes del endometrio. Si un tumor ovárico se acompaña de desarrollo sexual precoz o de rejuvenecimiento sexual mas allá de la menopausia, puede tratarse de un tumor de células granulosas. Un tumor ovárico acompañado de masculinización puede ser un arrenoblasto.

semiologia-quirurgica-utesa.com

Rotura del embarazo tubárico, se caracteriza por amenorrea seguido de dolor abdominal bajo muy intenso y sensación de debilidad, síncope, náuseas y vómito.

www.bvs.sld.cu

Endometriosis, puede estar limitada al útero o invadir anexos, intestino o peritoneo, si esta afectado el útero, quizá se encuentre aumentado de volumen, pero el hallazgo principal se hace en los anexos, los ovarios pueden estar fijados y aumentados de volumen, pueden percibirse siembras en el fondo de saco de Douglas, el útero muchas veces esta en retroflexión y parcialmente fijado.

presumida.com.do

Examen rectal

Se introduce el índice en el recto, observar el tono del esfínter rectal y la presencia o ausencia de hemorroides. Debe buscarse la presencia de masas en el fondo de saco se confirma la resistencia de la pared vaginal posterior ejerciendo presión intensa, pero cuidadosa, con el dedo flexionado contra la pared anterior del recto. Si existe, inmediatamente se pondrá de manifiesto un retrocele.

INFORMACION GENERAL

Los carcinomas de la vagina son tumores poco comunes que comprenden un 1% a 2% de las malignidades ginecológicas. Pueden ser tratados efectivamente y, cuando se encuentran en etapas tempranas, con frecuencia son curables. La distinción histológica entre el carcinoma celular escamoso y el adenocarcinoma es importante porque los dos tipos representan enfermedades distintas, cada una con una patogénesis diferente y una historia natural distinta. El cáncer vaginal celular escamoso (aproximadamente 85% de los casos) inicialmente se disemina superficialmente dentro de la pared vaginal.

GENITALES EXTERNOS MASCULINOS

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Para tener una buena exploración del examen físico masculino se realiza junto a las regiones inguinal y crural.El paciente puede estar de pie o acostado, con una buena iluminación.

Inspección

Observar el desarrollo de los genitales, la distribución del pelo pubiano, y la presencia y forma de cualquier masa visible. En la piel se buscaran cicatrices, excoriaciones, infecciones micóticas y fistulas. Se indicara al paciente que exteriorice el glande y se examinaran este y el prepucio en busca de cicatrices, balanitis, chancros o erosión.

Palpación:

Escroto y testículos

Epidídimo

Cordón espermático.

El examinador debe palpar escroto y testículo, levantándolos con una mano mientras palpa con la otra. Observar la presencia de ambos testículos, la forma característica del epidídimo y la consistencia del cordón espermático. Recordar que el testículo esta rodeado por la túnica vaginal en su cara anterior y externa, y por el epidídimo, de forma semilunar, en su cara posterior del testículo y llega a su base, donde se continua con el epidídimo.

Palpación de uretra y pene

Esta indicada en caso de dolor o perdida uretral, o si se observa hinchazón o fistulas, un absceso periuretral puede percibirse como nódulo fluctuante, doloroso a la presión, generalmente en la parte central del tallo peneano, en la estenosis uretral hay una zona cicatrizal especialmente en la base del pene. En raros casos, la vena dorsal del pene se trombosa, produciendo un cordón doloroso a la presión en la superficie superior del órgano inmediatamente por debajo de la piel, generalmente el proceso es idiopático, pero puede producirse en caso de leucemia.

Malformaciones congénitas del pene

*Hipospadias: es una anomalía congénita por la que el pene no se desarrolla de la manera usual.(google)

urologocirujano.com

Epispadias: es un tipo infrecuente de malformación en el que la uretra termina en una abertura en la cara superior o dorso del pene.

alfinal.com

Fimosis: es la presencia de un prepucio largo con orificio que impide el desplazamiento normal del prepucio en ambos sentidos.

cirujanopediatra.com

Parafimosis: La parafimosis ocurre cuando el prepucio de un varón incircunciso no se puede halar de nuevo sobre la cabeza del pene.(medlineplus)

muntanola.com

Lesiones del escroto

Hidrocele: masa no reducible, difusa, densa, ligeramente fluctuante, muy permeable a la luz, el mejor examen por transiluminacion se logra teniendo la masa entre los dedos y comprimiendo una pequeña luz de mano contra su superficie lateral sin dirigirla hacia los ojos del examinador.

uropediatria.com

Quiste del epidídimo: por transiluminacion, un pequeño quiste del epidídimo aparece como nódulo tenso bien circunscrito y no reductible situado en la parte posterior del testículo, puede ser lobulado y hallarse a cualquier nivel del epidídimo, desde el polo superior hasta el inferior.

drfelipecastro.blogspot.com

Espermatocele: es una retención quística de un túbulo de la rete testis o de la cabeza del epidídimo distendido y con un fluido lechoso seminal que contieneespermatozoides.(wikipedia).

tuotromedico.com

Quiste de la hidátide de morgagni, nódulo quístico translucido en la cara anterosuperior del testículo, es un quiste de la hidátide, se reconoce por su localización netamente anterior.

uropatologia.com

Epididimitis: inflamación del epidídimo, la estructura tubular detrás del testículo donde maduran los espermatozoides y que conecta el testículo con los conductos deferente.

esmas.com

Varicocele, masa blanda como gusano que se extiende hacia arriba a lo largo del cordón, no fluctúa, no transmite el impulso ni es translucida, en posición supina disminuye de volumen o incluso desaparece.

pediatraldia.cl

Tumor testicular, cuerpo de testículo aumentado de volumen y puede ser irregular, normalmente se produce tensión dolorosa característica al palpar el testículo.

www.humpaht.com

Sífilis: es una enfermedad de transmisión sexual (ETS), causada por una bacteria. La sífilis puede

causar complicaciones a largo plazo o la muerte si no se trata de manera adecuada.(google).

cdc.gov

Hernia y conducto inguinal

Hernia es la salida a través de un punto o hendidura débiles en el revestimiento de una cavidad corporal. Una hernia abdominal es la protrusión de un saco revestido de peritoneo a través de un defecto de la pared abdominal. Una hernia reducible es aquella en la cual el contenido del saco puede devolverse en la cavidad abdominal. Una hernia irreducible es aquella en donde el contenido no puede devolverse al abdomen, no hay inflamación del saco, ni dificultad para el riego sanguíneo correspondiente. Una hernia estrangulada, se dificulta el riego sanguíneo del contenido del saco. Una hernia de Richter es la hernia estrangulada en la cual solamente se halla atrapada en el anillo constrictor parte de la pared de un asa intestinal.

Las partes de una hernia son el saco, su contenido y su cubierta, estas varían según la localización de la hernia.

Examen del conducto inguinal

Con cuidado se coloca el dedo del examinador en la parte baja del escroto e invaginando el saco escrotal hacia el conducto inguinal. Deben identificarse las siguientes estructuras normales, la cresta del pubis inmediatamente por fuera de la espina del mismo nombre, las fibras arciformes del anillo externo, el cordón cuando cuando atraviesa el conducto inguinal, el tono y resistencia de la pared posterior del conducto a nivel del triangulo de hesselbach y la región del anillo interno. Si el dedo se dirige lateral y oblicuamente después de penetrar en el anillo externo. Puede seguirse el cordón espermático hacia arriba dirigiéndose hacia el anillo abdominal interno. Investíguese la presencia de una masa o producción de un impulso cuando el paciente tose.

Puede distinguirse:

Hernia inguinal indirecta, se presenta en forma de masa alargada ligeramente elíptica que atraviesa el anillo inguinal y desciende siguiendo el cordón por distancia variable hacia el escroto, la masa suele ser reducible, y después de la reducción puede percibir un engrosamiento neto del conducto a nivel del borde superior, la forma en la cual el saco herniano desciende a lo largo del conducto cuando el paciente tose o hace un esfuerzo permite a veces distinguir una hernia directa de una indirecta.

Hernia inguinal directa, aparece como hinchazón globulosa cerca del pubis, proviene directamente de la región del triangulo de hesselbach, casi siempre es reducible y raramente penetra en el escroto.

ergocupacional.com

Hernia escrotal, no puede reducirse, debe distinguirse de las lesiones nacidas dentro del escroto, si la hernia es reducible, adopta las características de una hernia indirecta y cuando esta reducida, puede seguirse hacia arriba a lo largo del conducto inguinal hasta el anillo abdominal interno. Cuando el paciente tose o hace un esfuerzo, se ve y se percibe el saco que va hacia abajo siguiendo el conducto inguinal en lugar de salir directamente del triangulo de hesselbach.

Hidrocele del cordón, pequeña masa quística situada a cualquier nivel a lo largo del trayecto del cordón. El diagnostico resulta fácil si la lesión es translucida, el quiste se desplaza con el cordón al efectuar una tracción cuidadosa del testículo.

yasalud.com

Reductibilidad de una hernia

Debe comprobarse siempre con el paciente en decúbito, ya que estando el paciente de pie los esfuerzos manuales efectuados para reducir y su contenido puede causar incarceracion. En muchos casos la hernia se reduce inmediatamente cuando el paciente se acuesta y la musculatura de la pared abdominal se relaja, de lo contrario suele poderse lograr la reducción con presión cuidadosa efectuada sobre el saco. La pierna del lado afectado tiene que estar flexionada y el examinador ha de manipular cuidadosamente la hernia con una mano, intentando guiar el contenido del saco a través del anillo con la otra, el dolor y la tensión a nivel de la región del anillo requieren intervención quirúrgica.

Región crural

Palpación

El anillo externo del conducto crural no puede percibirse por palpación. Cabe localizarlo en relación con la arteria femoral y el ligamento inguinal, hay que delimitar este identificando la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis. A medio camino entre ambos puntos se percibirán las pulsaciones de la arteria femoral inmediatamente por debajo del ligamento inguinal.

Hernia crural, una hinchazón reducible situada directamente por encima del anillo crural, que transmite el impulso de la tos es indudablemente una hernia crural.

Hernia crural irreducible, muchas veces hacen presión hacia arriba y recubren el ligamento inguinal, si se coloca el dedo en la espina del pubis, el saco de una hernia crural quedara por fuera y por debajo, mientras que el saco de una hernia inguinal siempre quedara por encima y por dentro de él.

Hernia crural crural estrangulada, la estrangulación puede producirse en una hernia crural sin signos locales de dolor, hipersensibilidad o inflamación.

Variz safena, se percibirá algo por debajo del nivel corriente de la hernia crural, la variz transmitirá un thrill característico y curioso más que un impulso, desaparece cuando el paciente se coloca en decúbito supino y reaparece instantáneamente al ponerse de pie.

Abscesos del psoas, la masa desciende en el muslo mas allá de la región del anillo safeno, es blanda y fluctuante y generalmente se percibe hasta por encima del ligamento inguinal.

Adenitis crural, suele poderse descubrir por la presencia de inflamación poco intensa y de varios nódulos irregulares o reunidos en lugar de una sola masa única, puede descubrir un foco de infección mas abajo, en la pierna o en el perineo.

EXAMEN DE ABDOMEN

Este examen se realiza con el fin principal de comprobar la existencia de masas o tumores abdominales y la presencia de viceromegalia. Para este examen el paciente debe de estar acostado boca arriba (decúbito dorsal) y con la cabeza y las rodillas apoyadas y ligeramente flexionadas, las manos deben hallarse a ambos lados del cuerpo y que el paciente esté cómodo y relajado.
Este examen, al igual que muchos otros, consta de las 4 técnicas explorativas básicas: La inspección, auscultación, percusión y palpación.



 
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 Inspección  

Obsérvese el contorno general del abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La aversión umbilical puede ser signo de distensión o líquido intraabdominal, también tiene importancia la presencia, carácter y posición de cicatrices abdominales.

El abdomen normal es simétrico, a cada lado de su línea media. No hay aumentos de volúmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsación de la aorta abdominal en la línea media y los movimientos peristálticos. No debe haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirúrgicas. Pueden hallarse estrías, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales y la enfermedad de Cushing. La respiración es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiración).

Los contornos alterados del abdomen son:

1. Distensión generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa.

2. Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.

3. Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.

4. Abdomen excavado: emaciación, remplazo de la grasa subcutánea con músculo.

 

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Auscultación

Se realiza para identificar los ruidos normales y patológicos del abdomen. Se aprovecha la misma posición acostada en que se encuentra el sujeto. Esta puede ser mediata o inmediata.

Se debe  hacer la auscultación sistémica del abdomen para así poder escuchar los ruidos 
peristálticos normales o anormales.

Se debe de auscultar de 1 a 2 minutos cada cuadrante del abdomen en busca de los ruido hidroaéreos o peristálticos. En ocaciones, si el paciente es delgado, se puede percibir         también el latido de la aorta abdominal.

 

 

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Percusión

Se realiza con el enfermo acostado boca arriba y por excepción, en otras posiciones. Con la percusión se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. La técnica seguida es la dígito-digital. Los golpes de percusión se difunden fácilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad.

La percusión se hace recorriendo todo el vientre, con el propósito de tener una impresión de conjunto. Percuta sistemáticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; la matidez, se obtiene sobre las masas y los órganos sólidos abdominales. El sonido timpánico indica gas en el intestino subyacente.

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Pruebas especiales 

 

Signo de dolor al toser.

Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión.

Prueba del psoas ilíaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas.

Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en ángulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolor hipogástrico si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno.

Signo del dolor contra lateral.

Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar.

Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitóneo extenso.

Palpación

Esta se divide en dos tipos: "Superficial y profunda" y puede ser tanto monomanual como bimanual. Este es el paso fundamental del examen abdominal común, para lograr realizar una buena palpación, los músculos abdominales del paciente tienen que estar relajado.

 

Palpación superficial:

 

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Esta se realiza de manera monomanual.Se debe de realizar con la palma de la mano apoyada suavemente sobre el abdomeny con los dedos flexionados y unidos, para ejercer una presión suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, se tratanda de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. 

Se debe de examinar lo siguiente:

*Explorar posibles abombamientos.
*Explorar el espesor de la pared abdominal.
*Examinar la piel, tejido celular y los músculos.
*Explorar orificios naturales, la línea media abdominal.
*Posibles eventraciones.
*Alteraciones de la sensibilidad parietal.
Durante esta palpación se pueden presentar en la pared abdominal varios signos, como son:—Signo de Blumberg (Descompensacion brusca de la pared localizado), —Signo de Guenau de mussy, —Abdomen en tabla...

 

Palpación viceral o profunda:

 

 

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Esta se puede realizar tanto mono como bimanual. Se deben de poner los dedos índices en contacto, con las manos superpuestas.También puede usarse la maniobra anteroposterior o de peloteo o la maniobra de deslizamiento,desnivel o arrastre.

 

 Hígado

El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico. La palpación se efectúa de la siguiente manera: los dedos del examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al arriba para así poder palpar el  hígado cuando descienda con la respiración.

La palpación por fuera del músculo recto permitirá identificar un borde de hígado que de otra manera quedaría enmascarado por el espasmo voluntario del mismo músculo.

 Vesícula biliar

La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo recto del abdomen.

 

 

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Bazo 

Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. Se le indica al paciente que respire profundo, colocando los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. Si hay sospechas de una hipertrofia esplénica, se debe someter al paciente otra vez a la palpación ahora sobre el lado derecho. Estando el paciente acostado, se pone el brazo y puño izquierdo debajo del, entonces girando hacia adelante y estirando el ranquis facilitando la palpación del bazo.

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 Riñones
 

 El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. La maniobra es similar a la de la palpación esplénica pero la mano izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo más hacia la línea media. Esta maniobra se repite en el lado derecho. El polo inferior del riñón derecho muchas veces es palpable como una masa lisa redondeada que con la respiración se desplaza hacia abajo. El riñón izquierdo no se palpa a menos que este aumentado de volumen o posición anormalmente fija.

 

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Vejiga urinaria

Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar.

La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza.

 

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 Colon

El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. 

En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. 

El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis.

 

  

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 Valoración de una masa abdominal.

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal no es una estructura normal. Una masa de localización  imprecisa carece de significado a menos que haya motivos para sospechar de una lesión neoplásica de los ganglios aorticos. Una masa pulsátil alrededor del ombligo o debajo de el palpable puede ser que sea un aneurisma abdominal.

La movilidad de la masa tiene gran significado. Las lesiones se desplazan hacia abajo con la respiración, si esta no se desplaza con la respiración sino también con la palpación, probablemente esta adyacente al hígado. Otra cosa que se debe tomar en cuenta a la  hora de la valoración de de una masa es la forma, consistencia y sensibilidad de esta. Las lesiones indoloras, nodulares, de dureza pétrea hacen sospechar de un tumor malígno. Una masa redonda, lisa, tensa generalmente indica quistes. La sensibilidad hará sospecharse de inflamación, hemorragia o necrosis.

 

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Descubrimiento de líquido dentro del abdomen.

 

La presencia de líquido en la cavidad peritoneal suele descubrirse con una onda líquida. El examinador debe percutir un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco opuesto con la otra. Cuando hay líquido, al percutir con el dedo un impulso se transmite a la mano que palpa el flanco opuesto. Puede ser positivo en personas obesas y en pacientes con quistes ováricos de gran volumen.

  

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 Distinción entre líquido de quiste ovárico voluminoso y ascitis.

En la ascitis el abdomen está uniformemente distendido, con plenitud a nivel de los flancos, hay timpanismo en la parte anterior y zona de matidéz en los flancos, que se desplaza al cambiar el paciente de posición.

 En un quiste de ovario puede haber asimetría de la hinchazón abdominal, hay maticez en la parte anterior y timpanismo en los flancos. Al cambiar de posición no hay desplazamiento de la matidez.

Peloteo. En presencia de ascitis es difícil percibir una masa pero suele descubrirse el peloteo. Se comprime con brusquedad el abdomen donde se sospecha la presencia de la masa, cuando el líquido se desplaza la masa flota percutiendo sobre los dedos que palpan.

Signo del charco. Este signo ayuda en el diagnóstico de una ascitis mínima y no está influenciado con la obesidad. Este signo se realiza de la siguiente forma: se le pide al paciente que descanse boca abajo por unos minutos, sosteniendo su cuerpo con manos y rodillas. El examinador coloca el estetoscopio contra la parte mas baja del abdomen, golpea suavemente un flanco siempre con la misma intensidad y mueve el estetoscopio gradualmente hacia el flanco opuesto al sitio de percusión. Un signo de charco es positivo cuando la nota de percusión aumenta considerablemente en carácter de intensidad a medida que se mueve el estetoscopio hacia el flanco opuesto.

Hígado aumentado de volumen.

 

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La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Hepatomegalia es fácil de detectar cuando el paciente está relajado y no hay distensión abdominal. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular o nodular si la hipertrofia depende de un carcinoma. Si el hígado esta aumentado de volumen hay que buscar signos de ictericia en las conjuntivas y se examinara cuidadosamente la piel en busca de excoriaciones a causa de un rascado por prurito, de ictericia y angiomas de arañas. Las manos pueden tener enrojecimiento (palmas hepáticas) o venas abdominales dilatadas.

Vesicular biliar aumentada de volumen.

 

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La vesícula biliar aumentada de volumen  se palpa con tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Puede estar más lejos, en el flanco o más cerca, en el epigastrio.

Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es señal de colecistitis aguda.

Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es caracterísitica de obstrucción maligna de las vías biliriares.

El estómago.

 

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Normalmente el estómago no puede sentirse, pero si esta distendido con aire a menudo puede delinearse por percusión.

La obstrucción Pilórica aguda causa vómito repetido grave, a menudo sin dilatación notable del estomago. Las perdidas electrolíticas son rápidas y graves, con hipocloremia y alcalosis hipocalemica. Puede haber choque y colapso. En la obstrucción Pilórica crónica de progreso lento, puede haber enorme agrandamiento del estómago con solo vómito intermitente en ocasiones. Puede haber muy poco trastorno del equilibrio de electrolitos y líquidos. El órgano agrandado y lleno de líquido puede palparse por debajo del ombligo.

Los tumores del estómago a menudo son palpables, lo mas comunes son carcinoma, linfoma, leiomiosarcoma. La masa a menudo es movible y es empujada hacia abajo por el lóbulo izquierdo del hígado durante la inspiración.

Una gran masa gástrica palpable puede ser de crecimiento lento y se puede tratar bien mediante extirpación quirúrgica.

El intestino delgado.

  

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Carcinoma y linfoma son los tumores más comunes del intestino delgado. Los tumores de crecimiento lento  del intestino delgado pueden hacerse palpables antes de que haya una obstrucción. Una masa abdominal firme, que se mueve libremente, acompañada de molestias abdominales vagas posiblemente se trate de un tumor del intestino delgado o su mesenterio.

Bazo aumentado de volumen.

  

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El único signo neto de bazo ligera o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la puntas de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirma la presencia de hipertrofia esplénica. Si sospecha de esplenomegalia se debe buscar los signos físicos de hiperplenismo. Investíguese conjuntivas, mucosas, piel en busca de palidez, púrpura e ictericia.

Riñón aumentado de volumen.

  

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El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, está aumentado de volumen se identifica por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del abdomen antes de percibir su borde redondeado. El aumento de ambos riñones puede ser señal de enfermedad poliquísta congénita.

Vientre agudo.

 

Inspección

Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos intensos, no podrá quedarse acostada y tranquilo, si hay infección peritoneal estará inmóvil con rodillas flexionadas a pesar del intenso dolor. Obsérvese la expresión de su cara y la reparación. También se debe vigilar la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiraciones normales y peristaltismo visible.

Vigílese el pulso. El carácter y la frecuencia del pulso son datos muy importantes para saber la gravedad de un proceso abdominal agudo. Un pulso lento, lleno, regular, no excluye una infección peritoneal grave, pero indica que el paciente esta bien relacionado a ella. Un pulso moderadamente elevado, rápido y saltón es característico de una infección abdominal evolutiva.

Es importante palpar la arteria femoral, la ausencia de pulsación o discrepancia entre los dos lados en presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospechar de aneurisma disecante.

Auscultación

El examinador debe conocer bien los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha de abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios minutos.

Palpación

Se comienza por indicarle al paciente que tosa, ya que en casi de inflamación peritoneal esto puede desencadenar un fuerte dolor abdominal localizado en la zona afectada. Es importante investigar este dolor haciendo que el paciente señale en el punto exacto donde le duele.

 Signos diferenciales en el abdomen agudo.

 

Apendicitis aguda

  

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Las manifestaciones de esta enfermedad son innumerables. Puede simular a casi todos los procesos abdominales agudos. En las primeras fases quizás el paciente no parezca muy enfermo. Se queja del dolor persistente, que suele aumentar con el movimiento, prefiere estar acostado y quieto. En la auscultación el peristaltismo puede estar disminuido pero es normal. Puede haber espasmo voluntario del músculo recto derecho, pero no es verdadero.

Variaciones de apendicitis aguda:

• Apendicitis retrocecal
• Apendicitis pelviana
• Apendicitis iliaca
• Apendicitis obstructiva

Colecistitis aguda

  

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Es una inflamación de la pared de la vesícula biliar.

La frecuencia respiratoria suele estar aumentada, siempre hay peristaltismo. El abdomen silencioso suele ser signo de perforación de la vesícula. Mediante la palpación se detectan masas dolorosas, tensa, piriforme, formada por la vesícula aumentada de tamaño.

Ictericia y abdomen agudo.
 

Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareos, sufre dolor epigástrico. Es my común la hipotensión. Podemos ver retracción del epigastrio, rigidéz de madera de la musculatura abdominal, el dolor generalizado, el dolor por tacto rectal y la ausencia de peristaltismo.

 

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Pancreatitis aguda

  

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En la enfermedad pancreática los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulos, dada la posición protegida del páncreas detrás del estómago, colon y epiplón gastrocólico. En pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio. En la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria. El daño físico mas fiel es el dolor profundo a  nivel del páncreas y el cuadrante superior izquierdo.